Huisartsenpraktijk Landauer
Landauerstraat 200 1445 PX
Purmerend
0299-644011
Spoed Optie 1

Vragenlijst klachten urineweginfectie

Urineweginfectie formulier

Denkt u dat u een blaasontsteking heeft? Dan kunt u op de praktijk uw urine laten controleren. Vult u het volgende formulier zo volledig mogelijk in aub.

Persoonsgegevens

Zet uw naam en geboortedatum ook op het urinepotje.
Geboortedatum(Vereist)
Geslacht(Vereist)

Urine

Datum van opvangen urine(Vereist)
Tijdstip van opvangen urine(Vereist)
:
Als de urine niet meteen na opvangen naar de praktijk gebracht wordt, dan wel eerst bewaren in de koelkast!!
Geeft u, indien nodig, toestemming voor verder onderzoek in het laboratorium? (De kosten hiervan gaan af van uw eigen risico van uw zorgverzekering!) NB: hiervoor is minimaal 10ml urine nodig.(Vereist)

Omschrijving klachten

Sinds wanneer heeft u klachten?
Welke klachten heeft u?(Vereist)
Koorts?(Vereist)
Lichaamstemperatuur vanaf 37.5C° gemeten met een thermometer!
Voor mannen: Komt er pus of ander vocht uit uw penis?
Voor vrouwen: Heeft u vaginale klachten?
Voor vrouwen: Bent u op dit moment ongesteld?
Voor vrouwen: Geeft u borstvoeding?
Voor vrouwen: Bent u (mogelijk) zwanger?

Medische gegevens

Heeft u Diabetes Mellitus (suikerziekte)?(Vereist)
Heeft u een blaas-, nierziekte of andere urologische voorgeschiedenis?(Vereist)
Heeft u recent chemotherapie ondergaan?(Vereist)
Heeft u een katheter?(Vereist)
Heeft u een verhoogd risico op een SOA?(Vereist)
Door bijv. gemeenschap zonder condoom / een nieuwe partner of wisselende seksuele
Bent u overgevoelig / allergisch voor antibiotica?(Vereist)

----- Einde vragenlijst -----

Urine graag inleveren vóór 10.30 uur. Zet ook uw naam en geboortedatum op het potje.
Als de urine niet meteen na het opvangen naar de praktijk gebracht wordt, dan wel eerst bewaren in de koelkast!!